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重庆江北区:一起医疗纠纷,司法

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重庆江北区:一起医疗纠纷,司法鉴定成焦点
作者:齐白生 黄…    文章来源:本站原创    点击数:388    更新时间:2018/11/9    

鉴定意见书与原告廖尚伟退役证

2018919日,重庆市江北区人民法院开庭审理原告任长秀、廖尚伟诉被告重庆市中医院医疗损害责任纠纷一案。原告请求被告赔偿原告:医疗费16034元、住院伙食助费5940元、护理费11880元、住院期间交通费2000元、办理丧葬事宜的交通费2000元、办理丧葬事宜误工损失为3000元、死亡赔偿金482895元、丧葬费35444.5元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费8500元,共计617693.5元。

在庭审过程中,原告对《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》提出异议,并申请鉴定人员出庭接受质询。因此,这份《司法鉴定意见书》便成了案件的焦点。

司法鉴定:医院存在过错,属次要因素

2018531日,重庆法医验伤所接受重庆市江北区人民法院的委托,对重庆市中医院在对原告亲人廖长清(男,65岁)诊疗过程中是否存在过错,以及该过错与廖长清死亡后果的因果关系进行鉴定。

重庆法医验伤所作出的重法(2018)医鉴5字第263号《司法鉴定意见书》分析说明显示:

(一)廖长清的病史特点:1.男性,65岁;2.有高血压病史(16年)、糖尿病史(具体年限不评细),均未正规治疗;3.16年前(2000年)因左侧基底节区脑出血在肿医院保守治疗;4.因“突发左侧肢体乏力8小时”于201682日住院治疗(重庆中医院);四肢瘫痪(左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力4级),头颅CT显示:右侧顶叶脑出血。诊断:右侧顶叶脑出血;2型糖尿病;高血压病3级,极高危级;左侧肢体偏瘫。入院后行对症治疗,复查CT显示:出血有所吸收。出现两次高热,予以对症治疗后好转;2016918日出现发热时,体温最高39.4度,肢体乏力;白细胞18.12*109/L;考虑尿路感染,出现败血症,给予抗感染治疗。2016920日血培养结果:肺炎克雷伯菌肺炎亚种;20161023日血培养结果:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。于20161019日转入重庆市中医院针灸科过程中出现发热,呼吸急促,喉间痰鸣,经吸痰气促稍缓解,此后患者逐渐出观意识模糊;后转入ICU治疗;于2016119月抢救无效死亡。,

(二)廖长清的死亡原因:在高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病基础上,并发脑梗死(右顶叶、左基底节等软化灶形成)后肢体瘫痪伴发肺部感染、褥疮、指(趾)端末端坏死等引起呼吸、循环衰竭死亡。

(三)廖长清右侧顶叶脑出血等诊断明确,行保守治疗符台诊疗原则;但重庆市中医院对廖长清的诊疗过程中存在如下过错:1.廖长清脑梗塞后并发肺部感染,治疗过程中出现发热、肺部间及啰音、白细胞升高、中性粒细胞升高;但无胸部影像学检查等,仅有2次血培养,1次降钙素原检测,对肺部感染的严重性评估不足。2.抗生素使用欠妥:2016918日至103日一直使用哌拉西林他唑巴坦(2016918日加用美洛培南);2016920日血培养结果提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种,病程中反复发热,提示抗感染效果欠佳。3.住院期闻血糖控制欠佳,也与患者未控制饮食及感染等多因素有关。4.病历书写欠规范,如:20168231044分查房记录:“患者腹胀,饮食较差,重度发热……查体:……无恶寒发热”等。

综上所述,廖长清系在高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病基础上,脑梗死(右顶叶、左基底节等软化灶形成)后胶体瘫痪并发肺部感染、褥疮、指(趾)端末端坏死等引起呼吸、循环衰竭死亡。上述疾病系自身疾病,且病情严重;但重庆市中医院在对廖长清的诊疗过程中存在对肺部感染的严重性评估不足,抗生素使用欠妥,血糖控制欠佳,病历书写欠规范等过错;其自身疾病严重程度与院方过借程度在死亡中的作用,自身疾病为主要因素,院方过错为次要因素。故参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引(试行)》第二十一条第(四)项之规定,有过错、次要因素:指医疗行为存在过错,但损害后果由多种因素造成,医疗行为仅起次要作用。

鉴定意见:重庆市中医院在对廖长清的诊疗过程中,存在过错,属次要因素。

再次开庭:原告提问,鉴定人员回答

20181024日,重庆市江北区人民法院再次开庭审理此案。根据原告的申请,法院通知该鉴定所鉴定人员李剑波出庭接受质询。

原代:为何主持听证的法医鉴定人张敬军未在司法鉴定意见书中签名?

李:我们是受法院的委托进行鉴定,故鉴定程序合法,我所有鉴定资质;主持鉴定会的专家张敬军是我们医疗损害组的负责人,鉴定定人员有我、朱英讲师、唐任宽教授,在鉴定书中已经有明确的表述。

原代:鉴定意见书中最后签字的有李剑波、唐任宽、朱英,实际参加听证会的只有朱英,而没有李剑波、唐任宽参加听证会,是什么原因?

李:案件鉴定人有三位,即李剑波、唐任宽、朱荚。案件鉴定的主审是我,但听证会当天我不在,唐教授也没有去,我在听证会前把我们的意见交给朱英了的,听证阶段是调查阶段,调查阶段不要求所有鉴定人都去,但不影响我们之后的鉴定过程和鉴定结论,故不违反鉴定程序。听证阶段除了鉴定人要去,感染科教授、神经内科教授、内分泌教授、心血管内科的教授的专家也去了,对需要鉴定的问题进行了听证调查。

原代:鉴定书中遗漏了重要事实:

1、尿路感染系导尿管未更换所致,听证会上专家询问医院工作人员是否更换导尿管,院方人员回答每星期更换导尿管,但是在实际诊疗过程中并没有更换导尿管。

2、重庆市中医院对廖长清的肺部感染漏诊漏治,故在2061019日发生抢救廖长清的事实,在抢救前医院对廖长清进行转科,系严重错误。抢救的事实说明此时已经危及生命,且肺部感染是死亡的直接和主要原因,由此可知,医院对廖长清的肺部感染漏诊漏治,是造成廖长清死亡的主要因素。

3、医院的吸痰不符合诊疗规范,存在胃镜检查禁忌症的情况下做了胃镜检查,以及护理不当造成褥疮,请鉴定人对遗漏的事实作出说明。

李:1、病历上记载更换导尿管,是事实问题,事实调查的情况应当是法庭进行调查。

2、肺部感染,我们在鉴定书中明确表示过,瘫痪后存在有肺部感染,因为肺部感染评估不足导致的转科,医院对于患者有进一步观察,确实对病情有误诊漏诊,因为患者的病史,医院抗生素使用欠规范,血糖控制欠规范,在鉴定书中已经明确表示过。原告陈述的与我们鉴定书载明的没有矛盾,只是院方治疗的力度不够。

3、昏迷病人有大量的分泌物,是需要吸痰的。因为院方怀疑患者胃部有疾病,需要进行检查,检查前也跟患者家属进行过沟通,诊疗过程没有发现院方违反医疗程序和不规范的地方。

原代:20161019日时,患者还没有昏迷,转科之前吸痰医方没有医嘱而执行操作,且病历中并无相应记录,是何原因?

李:如果老年人有痰液,咳不出来的时候也需要吸痰继续辅助,在此情况下是符合医疗原则的。中医院有一些不规范的地方,不能一一列举,因为没有医嘱去做是不合规范的,但紧急情况下没有医嘱是可以执行操作的。

原代:廖长清转科之前,病历中的临时医嘱没有出现过更换导管,且收费明细上对更换导尿管也没有收费记录,证明了院方没有更换导尿管而导致尿路感染,但在鉴定意见中遗漏了该事实,是什么原因?

李:导尿管是否更换问题是事实认定问题,请法庭核实,所有的鉴定是依据提供的病历材料,我们是不能经过推论的。

原代:鉴定意见书第九页载明20161019日廖长清转入针灸科,且载明上述疾病系自身疾病,而且病情严重。由此可知廖长清转科之前病情严重,转科明显错误,且该错误对判定因果关系有重要作用。但鉴定意见书并未对转科是否符合诊疗规定以及该转科行为对廖长清的死亡进行判定。我方认为转科系明显违反诊疗规范,对其死亡有直接的果关系,应当认定为院方承担主要及其以上的责任。

李:病人是65岁的老年人,有16年的高血压病史,糖尿病病史,16年前出现了脑出血引起的右侧肢体瘫痪,本次是右侧的脑出血引起的左侧肢体瘫痪,导致患者四肢瘫痪。其中左侧肌力三级,右侧肌力四级,病人长期卧床,容易引起肺部感染,糖尿病人的血糖控制得不太好。死亡是因为肺部感染引起的多器官功能衰竭,医院对严重的肺部感染没有进行着重检查,院方对肺部感染的严重性评估不够,关系到患者的治疗。因为严重性没有估计到,才让患者去转科的,对科室的问题不需要过多关注。肺部感染是因为患者的基础疾病引起的,鉴定书上写的很清楚,由于院方对患者病情的严重性评估不足才产生的此次问题。医方有过错,但是应承担次要责任。

原代:廖长清在转科前病情有好转,医方才要求转科,而转科当天就进行抢救,医方的转科行为有误,只承担次要责任明显不当。

李:是鉴定的一个内容,死因是患者的基础疾病加感染导致的,外观上看着是好的,是患者抵抗力下降,感染导致的白细胞上升,而引发的死亡。感染并不是医院造成的,是死者本身的疾病,是医生对其感染的风险评估不足。

原告:听证会开始的时候,张敬军在听证会前阐明了他是本案指定的鉴定人,为什么没有在鉴定上签字?

李:主持鉴定会的专家张敬军是我们医疗损害组的负责人,因为张老师年纪较大,而且7月到9月张老师休假去了,就没有参与听证会。但我是主审人,我有签字。

对鉴定人员出庭接受质询的答复,原告代理人认为,鉴定程序不符合规定,的确遗漏了相关的事实。更换尿路管鉴定人就可以认定,不需要法庭调查认定。鉴定人的回答是没有根据的。院方没有更换导尿管,导致尿路感染,引起肺部感染并致死。肺部感染描述的是严重性评估不足,有些轻描淡写,根本没有诊断治疗肺部感染,不仅仅是严重性评估不足,在病情严重的情况下转科明显错误。因此医方应承担主要及以上的责任。

原告举报:鉴定意见有问题,司法局已受理

原告认为,《重庆法医验伤所司法鉴定意见书》存在严重问题,依法向重庆市渝中区司法局进行举报。请求:1、对重庆法医验伤所该鉴定行为和鉴定书进行调查,纠正违规违法行为;2、重新出具尊重本案事实的《司法鉴定书》;3、对本案相应违规违法责任人,追究其法律责任。

一、该鉴定书严重违反《司法鉴定程序通则》:1、张敬军和朱英系鉴定人,张敬军在听证会开始即宣告所有与会人员其在本案中的法律地位,称其对本案鉴定结论负责。并告知双方权利与义务。然而《司法鉴定意见书》中无指定鉴定人张敬军签名,且李建波与唐任宽未参加听证会,也未事先明确其在本案中的法律地位。2、《司法鉴定程序通则》第35条规定:“司法鉴定文书,应当由司法鉴定人签名或盖章。”《司法鉴定程序通则》第19条规定:“司法鉴定机构对同一鉴定事项应当指定或选择两名司法鉴定人共同进行鉴定。”

二、该鉴定书严重遗漏司法鉴定听证会明确的诸项事实,隐瞒医方之医学行为过错,造成鉴定书主次责任不尊重事实,明显不公正:1、尿路感染系导尿管未更换所致,在听证会上专家询问医院工作人员是否更换导尿管。院方人员回答每星期更换两次导尿管。但实际诊疗中未更换导尿管。2、重庆市中医院对廖长清的肺部感染漏诊漏治,以致于在20161019日发生抢救廖长清的事实,但在抢救前重庆市中医院对廖长清进行转科系严重错误。抢救的事实说明此时已经危及生命,而且肺部感染也是死亡的直接和主要原因。由此可知重庆市中医院漏诊漏治肺部感染是造成廖长清死亡的主要因素。3、重庆市中医院吸痰不符诊疗规范,存在胃镜检查禁忌症的情形下作胃镜检查,以及护理不当造成褥疮。

2018112日, 重庆市渝中区司法局向原告下达《投诉案件受理通知书》,决定书面告知该案调查处理情况。

有关本案的进展,本网将继续予以关注。(齐白生 黄晓渝)

 

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